ACNEEA VULGARA

Acneea vulgara, cum este definita de specialisti aceasta afectiune, este caracterizata de aparitia leziunilor non-inflamatorii (comedoane- puncte albe sau negre) si/sau inflamatorii (papule, pustule, noduli sau chisturi).  Contrar miturilor vehiculate, aceasta afectiune nu este determinata de igiena precara, infectia pielii sau excesul de hormoni, ci in evolutia sa sunt implicati patru factori majori care pot determina in timp agravarea acneei.  Factorul favorizant este excesul de sebum, chiar daca nu toti pacientii cu pielea grasa dezvolta cosuri. Cauza principala identificata pentru care se formeaza cosurile la anumite persoane este blocarea canalului pilosebaceu de catre celulele epiteliale (keratinocite), care se inmultesc excesiv si blocheaza sebumul in folicul. Acest fenomen favorizeaza in prima etapa formarea microcomedoanelor (leziuni profunde, care nu sunt vizibile), baza dezvoltarii ulterioare a comedoanelor sau leziunilor inflamatorii.  Acumularea excesiva de sebum in folicul favorizeaza inmultirea unei bacterii saprofite, care se gaseste in mod natural in piele, Propionibacterium acnes. Inmultirea exagerata a acestei bacterii favorizeaza inflamatia si dezvoltarea leziunilor de tip papule, pustule sau, in forme mai grave, noduli sau chisturi.

Noile descoperiri privind patogneza acneei vulgare readuc in prim plan retinoizii, recomandati ca terapie de prima linie in aceasta afectiune. Retinoizii sunt derivati naturali sau de sinteza a vitaminei A, fiind considerati substantele cele mai eficiente in tratamentul acneei vulgare. Din intreaga clasa disponibila, ghidurile internationale recomanda tretinoinul si adapalena ca fiind retinoizii farmaceutici cu cele mai importante dovezi de eficienta clinica, ceilalti derivati ai vit. A (retinol, retinaldehida) fiind utilizati doar in preparate de uz cosmetic. Tretinoinul (acidul retinoic) este primul retinoid farmacetic autorizat FDA pentru tratamentul acneei, dar si al fotoimbatranirii cutanate. Exita peste 120 de studii clinice care demonstreaza eficienta tretinoinului in acnee, fiind retinoidul care are la baza in prezent cele mai multe dovezi clinice de eficienta si siguranta in tratamentul acneei vulgare. Studiile clinice au demonstrat ca tretinoinul are capacitatea de a actiona direct asupra principalilor factori implicati in acnee, avand proprietati sebostatice si de reducere a secretiei de sebum, keratolitice prin normalizarea inmultirii excesive a keratinocitelor din epiteliul folicular, retinoizii actionand direct si asupra leziunilor precursoare, microcomedoanele. Tretinoinul are si efect exfoliant si de eliminare a sebumului din folicul, avand si importante proprietati antiinflamatoare prin reglarea raspunsului imun la proliferarea excesiva a Propionibacterium acnes.  Datorita prorietatilor sale, tretinoinul este prima recomandare a specialistilor in acneea retentionala (asociata doar cu puncte albe si negre), cat si in formele mixte sau inflamatorii, in asociere cu preparate cu efect antibacterian si antiiflamator.

In acnee, utilizarea antibioticelor este recomandata doar in cazul in care sunt prezente leziuni inflamatorii. Antibioticele se administreaza doar sub supravegherea medicului: pe cale locala in formele usoare si moderate (acnee mixta/papulo-pustuloasa) sau orala, in formele moderat-severe si severe (acnee nodulara/nodulo-chistica). Specialistii internationali recomanda administrarea antibioticelor pe cale locala sau orala doar in asociere cu un retinoid local, pentru a creste eficienta a grabi vindecarea si a scurta durata tratamentului. Antibioticele utilizate in acnee pe cale locala sunt eritromicina si clindamicina, cu efect bacteriostatic si antiinflamator. Clindamicina, derivat de semisinteza al lincomicinei, este de generatie mai noua decat eritromicina, fiind antibioticul de electie conform ultimelor ghiduri internationale, datorita rezistentei mai scazute a bacteriilor la actiunea sa. Ca toate antiboticele, clindamicina se administreaza doar sub stricta supraveghere a medicului, iar utilizarea sa nu trebuie sa depaseasca perioade succesive mai mari de 12 saptamani.

In formele de acnee moderat-severe si severe, este obligatoriu ca pacientul sa se prezinte la medicul specialist pentru o schema de tratament corecta si evitarea complicatiilor.

Sursa: New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol. 2009 May; 60 (5 Suppl):S1-50

Toate preparatele farmaceutice antiacneice, care au un efect important de reducere a secretiei de sebum si/sau keratolitic, precum tretinoinul, pot determina uscarea, exfolierea si/sau inrosirea pieli. Aceste fenomene sunt normale, mai ales in prima luna de terapie si depind de sensibilitatea fiecarui individ la substanta medicamentoasa si de tipologia tratamentului. De aceea este foarte importanta respectarea dozajului si a frecventei de aplicare a fiecarui tip tratament, conform instructiunilor din prospect, cat si ingrijirea corecta a tenului in timpul terapiei, cu scopul de a preveni sau reduce aceste efecte. Administrarea tretinoinului este recomandata 1 data/zi, doar seara inainte de culcare, intr-un strat subtire. Dimineata se elimina printr-o curatare delliata a fetei, dupa care trebuie aplicata o crema hidratanta, specifica tenului gras, noncomedogenica, cu efect de calmare a pielii sensibilizate de tratament. Totodata este important sa utilizati protectie solara pe toata durata tratamentului, indiferent de sezon, intrucat majoritatea tratamentelor keratolitice utilizate in acnee sunt fotosensibilizante si scad protectia pielii la radiatiile UV existand riscul unor arsuri solare sau hiperpigmentari in cazul expunerii prelungite la soare sau solar.  In orice caz pacientii cu acnee trebuie sa evite expunerea prelungita la soare sau solar deoarece  razele UV usuca pielea si favorizeaza productia excesiva de sebum, existand riscul ca aceasta afectiune sa se agraveze ulterior. Evitati utilizarea in paralel a preparatelor cu efect astringent, abrazv sau exfoliant si utilizati produse de curatare blande, fara etanol sau alti excipienti care pot determina o iritare maii mare a pielii.

In prima luna de tratament cu retinoizi, unii pacienti pot avea impresia ca acneea se agraveaza. Acest fenomen este normal, datorita faptului ca aceste substante actioneaza direct si asupra microcomedoanelor, leziunile nedepistate vizibil. Tratamentul cu retinoizi favorizeaza eliminarea mai rapida a microcomedoanelor si previn formarea noilor leziuni acneice, efectele fiind mai vizibile in special in prima luna de tratament. Este important ca in aceasta faza pacientul sa nu renunte la tratament, incepand cu cea de-a doua luna se pot observa deja primele rezultate. In majoritatea cazurilor acneea necesita tratamente combinate, in general fiind necesare cateva luni pentru obtinerea rezultatului dorit. Este o afectiune care necesita perseverenta si o stransa colaborare intre medic si pacient.

Sursa: New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol. 2009 May; 60 (5 Suppl):S1-50

Acneea este definite ca o afectiune cronica, care necesita tratament specific la fiecare puseu de evolutie, cumulat cu o terapie adecvata pentru mentinerea efectului. Specialistii avertizeaza ca pana in prezent nu s-a descoperit un tratament care sa asigure un rezultat definitiv, fara episoade recidivante. Tenul acneic se ingrijeste pana cand, o data cu varsta, scade secretia de sebum, acest fenomen avand loc dupa varsta de 21 ani (in cazul acneei juvenile) sau 35-40 de ani (acneea adultului). In faza in care cosurile sunt prezente, se utilizeaza substante farmacologice active, specifice gradului de severitate, iar dupa eliminarea leziunilor, ingrijirea tenului este la fel de importanta.   In perioada de remisie a acneei, se pot utiliza produse democosmetice pe baza de retinol, retinaldehida, alfahidroxiacizi  (acid glicolic, salicilic) sau alte adjuvante, aceste produse nefiind suficiente in timpul episoadelor de acnee. In cazul in care acneea recidiveaza frecvent, specialistii recomanda utilizarea retinoizilor farmaceutici (tretinoin, adapalena), eventual in asociere cu peroxidul de benzoil, chiar si in faza de metinere a rezultatelor dupa terapiile combinate. Administrarea retinoizilor s-a demonstrat sigura si pe termen lung, neexistand riscul de efecte adverse in cazul utilizarii prelungite a acestor substante.

Sursa: New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol. 2009 May; 60 (5 Suppl):S1-50

Recomandari privind ingrijirea tenului acneic:

  1. Acneea poata sa aiba un impact important asupra vietii tale, apeleaza la un specialist pentru a stabili un protocol terapeutic corect, in functie de tipul si gravitatea afectiunii
  2. Efectueaza controale periodice la medicul specialist, nu renunta sau continua sa-ti administrezi singur terapia pe o perioada mai mare decat cea recomandata
  3. Medicatia antiacneica trebuie initiata de la aparitia primelor cosuri, pentru a reduce riscul de agravare sau posibilele cicatrici
  4. Respecta dozajul si frecventa de aplicare a tratamentului, conform recomandarilor medicului specialist si indicatiilor mentionate in prospect
  5. Nu-ti administra doze mari de substante farmacologice, nu vei obtine un rezultat mai bun si poate fi riscant pentru sanatatea ta
  6. Acneea necesita consecventa si perseverenta in tratament, nu te astepta la un rezultat imediat, urmeaza indicatiile medicului tau specialist pentru a avea cel mai bun rezultat
  7. Evita expunerea prelugita la soare sau solar, afectiunea se poate agrava ulterior
  8. Ai grija sa folosesti in timpul tratamentului o crema cu protectie solara eficienta
  9. Evita utilizarea in paralel tratamentului specific a dermocosmeticelor sau preparatelor “homemade” cu efect astringent, exfoliant, abraziv, acestea iti pot cauza iritatii majore ale pielii
  10. In caz de sarcina, intrerupe imediat tratamentul si adreseaza-te medicului specialist, majoritatea tratamentelor antiacneice sunt contraindicate in acest caz.

CICATRICELE

40-70% din pacientii cu interventii chirurgicale dezvolta cicatrici de tip hipertrofic si 5-15% de tip cheloid, ca urmare a unor anomalii in procesul de cicatrizare.  Hipertrofice si cheloide reprezinta o categorie aparte de cicatrici patologice, deseori asociate cu simptomatologie specifica (durere, prurit) si cu un impact major asupra vietii pacientilor. Desi cauza principala pentru care apar aceste cicatrici nu a fost identificata, specialistii au observat ca acestea se dezvolta in special la persoanele mai tinere: copii, adolescenti sau femei cu varsta cuprinsa intre 25-35 de ani, mai ales dupa sarcina sau administrare de tratamente hormonale.  Aceste cicatrici apar mai frecvent  dupa 6 saptamani- 3 luni de la traumatism si se asociaza frecvent cu complicatii post-operatorii precum infectie hematom sau serom, la plagile localizate pe muschi si aflate in tensiune (hipertroficele) sau regiunea presternala, umeri, treimea inferioara a fetei si gat (cheloizii). La fel de important pentru dezvoltarea cheloizilor este si factorul genetic sau istoricul personal de cicatrizare anormala, iar incidenta  cea mai mare a acestor cicatrici s-a observat la persoanele cu pielea mai inchisa (fototipurile IV-VI).  Cheloizii pot apărea după intervenţii chirurgicale simple, traumatisme, arsuri sau leziuni inflamatorii (acnee, foliculită).

Cicatricele reprezinta o problema in general estetica, mai ales daca se localizeaza pe zonele mai vizibile ale corpului. Este necesar ca dupa fiecare interventie chirurgicala sau traumatism cutanat major sa se aplice un tratament profilactic corect, care sa diminueaza riscul acestor cicatrici anormale, a caror tratament pote fi dificil si costisitor.

Tehnica chirurgicala si ingrijirea corecta a ranii este primul pas pentru a evita cicatricele anormale si posibilele complicatii post interventie. Ultimele ghiduri elaborate de peste 40 de specialisti, chirurgi plastici, dermatologi si experti in arsuri, recomanda o ingrijire corecta a plagii preparate care au capacitatea de a preveni/ trata inflamatia sau infectia, pansamente sterile semi-ocluzive care sa asigure un mediu umed si sa accelereze vindecarea, reducerea tensiunii la nivelul plagii cu ajutorul benzilor elastice si evitarea expunerii la soare pentru a nu se pigmenta cicatricea. Specialistii recomanda preventia ca fiind cea mai eficienta metoda de a nu ramane cu cicatrici. Preventia implica tratamente medicale care si-au demonstrat eficienta in profilaxia cicatricelor, inclusiv a celor patologice de tip hipertrofic si cheloid. Singurul tratament care si-a demonstrat eficienta in acest tip de cicatrici este siliconul medical, recomandat de ultimele ghiduri chiar si la pacientii cu risc major. Specialistii internationali recomanda ca preventia sa initieze imediat dupa sutura chirurgicala, iar aplicarea siliconului sa fie cat mai curand posibil, pentru a reduce din stadiul initial cicatricele anormale, iar tratamentul trebuie continuat minim 2 luni.

Sursa: 1) BAPRAS Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. JPRAS 2014; 67 (8): 1017-25. 2) EADV Updated practical guidelines and use of silicones. EJD 2014; 24 (4): 435-443

Tratamentul cicatricilor este dificil si de durata, in special cheloizii pot fi rezistenti la multe tratamente, continuand sa creasca in timp si sa afecteze si tesuturile sanatoase din jur. Excizia chirurgicala nu este o solutie in cazul acestor cicatrici, acestea recidiveaza foarte frecvent, uneori in forme mai grave. Vergeturile sunt si ele o forma de cicatrici, atrofice, care se formeaza cel mai frecvent in sarcina sau adolescenta, datorita nivelurilor crescute de estrogen si tensiunii tesutului datorata cresterii rapide a masei corporale.  Este important ca tratamentul sa initieze cat timp cicatricele sunt active (rosii, voluminoase), in acest caz tratamentele utilizate au avut rezultate mai bune. Succesul tratamentului depinde de raspunsul fiecarui pacient, in general cicatricile vechi si/sau de dimensiuni mai mari necesita o perioada mai mare de tratament.

Prima recomandare a ghidurilor internationale pentru tratamentul cicatricelor anormale este tot siliconul medical, sub forma de gel semi-ocluziv sau plasturi, fiind singurul tratament topic cu eficienta demonstrata si asupra cicatricelor hipertrofice sau cheloide, recente sau vechi. Se recomanda administrarea zilnica a acestor produse si continuarea tratamentului minim 2-3 luni sau pana cand nu se mai observa imbunatatiri. In general siliconul sub forma de gel este preferat de pacienti mai mult decat plasturii, deoarece poate fi aplicat pe orice zona, fara limitare de suprafata si este mai bine tolerat. Siliconul este recomandat in special ca monoterapie cand cicatricea este activa sau in asociere cu proceduri medicale precum laser, injectare intralezionala de corticoizi, corectie chirurgicala, pentru rezultate mai bune si mai rapide.

Sursa: 1) BAPRAS Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. JPRAS 2014; 67 (8): 1017-25. 2) EADV Updated practical guidelines and use of silicones. EJD 2014; 24 (4): 435-443

Recomandari pentru prevenirea cicatricelor post operatorii:

  1. Tratamentul trebuie initiat imediat dupa sutura chirurgicala, pentru a preveni din stadiul incipient dezvoltarea anormala a testului cicatriceal
  2. Urmeaza indicatiile medicului specialist pentru a preveni posibilele complicatii care pot sa apara la nivelul plagii
  3. Nu aplica produse nesterile sau cicatrizante care nu au fost autorizate sa fie aplicate direct pe rana, exista un risc foarte mare ca plaga sa se infecteze
  4. Aplica tratamentul direct pe plaga/cicatrice, a nu se combina cu alte produse decat la indicatia medicului curant
  5. Nu te expune la soare in primele luni dupa interventie, exista riscul ca cicatricea sa se pigmenteze
  6. Utilizeaza zilnic tratamentul recomandat de medicul tau, pe o perioada de minim 2 luni, cand incidenta cicatricelor anormale este mai mare
  7. In caz ca ai un istoric personal de cicatrici cheloide, utilizeaza tratamentul 9-12 luni, pana cand cicatricea devine matura

KERATOZA ACTINICA

Keratoza actinica, denumita si keratoza senila sau solara, este un stadiu precoce al unui cancer cutanat ce apare ca rezultat al expunerii cronice la soare (radiatii UV). Publicatiile recente definesc aceasta afectiune “neoplazie intraepiteliala de origine keratinocitara” sau “carcinom scuamos in situ de tip keratoza actinica”, datorita riscului foarte ridicat ca orice leziune sa se transforme intr-un cancer cutanat. Se estimeaza ca aproximativ 50% din persoanele peste 50 ani prezinta keratoze actinice, aceasta afectiune fiind mai des intalnita la persoanele cu pielea deschisa,  care se ard cu usurinta cand se expun la soare.

Sursa: International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Nov;29 (11):2069-79

Radiatiile solare au o capacitate ridicata de a induce mutatia celulelor de la nivelul epidermului in celule canceroase. Expunerea repetata la soare favorizeaza inflamatia locala, cu inmultirea si acumularea necontrolata a celulelor cu ADN deteriorat in unele zone fotoexpuse si formarea unor leziuni eritematoase, puternic keratinizate. Desi nu toate leziunile se transforma in cancer cutanat, s-a demonstrat ca cele mai multe carcinoame scuamocelulare deriva dintr-o keratoza actinica preexistenta De aceea este importanta diagnosticarea precoce a acestei afectiuni, inca din stadiul initial si administrarea unui tratament corect.

Sursa: International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Nov;29 (11):2069-79

Keratoza actinica este o afectiune care, diagnosticata la timp, poate fi tratata. De aceea este foarte important ca pacientul sa se prezinte la medicul dermatolog imediat cum au aparut leziuni suspecte pe piele, mai ales, dar nu limitat, pe zonele expuse mai frecvent la soare (fata, scalp, gat, decolteu, mani). Alegerea tipologiei de tratament se va face la recomandarea medicului, cu respectarea indicatiilor acestuia. Pentru tratamentul leziunilor vizibile, expertii internationali recomanda procedurile efectuate de medic in ambulator (crioterapie, laser, PDT) si/sau administrarea preparatelor locale specifice cu efect antiinflamator, imunostimulator sau citostatic.  Expertii internationali atrag atentia ca in tratamentul keratozei actinice este importanta tratarea simultana a leziunilor vizibile, cat si a campului peritumoral, denumit “camp de cancerizare”. In paralel pentru a evita daunele cumulative ale radiatiilor solare, pacientii sunt sfatuiti sa evite expunerea prelungita la soare si sa-si aplice indiferent de sezon o crema cu SPF 50.

Sursa: International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Nov;29 (11):2069-79

Recomandari pentru pacientii cu keratoza actinica

  1. Evita expunerea prelungita la soare
  2. Fotoprotectia este o parte integranta a tratamentului, nu uita sa-ti aplici o crema cu SPF 50 indiferent de sezon
  3. In caz ca este necesar sa-ti petreci o mare parte a timpului in aer liber, foloseste suplimentar o vestimentatie care sa te protejeze de soare (palarie, manusi, ochelari, etc.)
  4. Respecta cu strictete indicatiile medicului tau dermatolog
  5. Raporteaza medicului tau curant toate efectele adverse care pot surveni in timpul si dupa tratamentul utilizat
  6. Prezinta-te imediat la medic in cazul in care leziunile au recidivat dupa tratament sau au aparut alte leziuni
  7. Chiar daca ai scapat de leziunile vizibile, este important sa efectuezi un control dermatologic periodic